关于发挥商业保险 在改善民生保障中的作用的调研报告
近年来，我国党和政府一直致力于保障和改善民生，加快发展社会保障体系建设，逐步解决目前存在的“看病贵、看病难”、“因病致贫、因病返贫”等民生保障问题。2014年下半年，国务院连续出台了《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》和《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，明确指出“要把商业保险建成社会保障体系的重要支柱”。李克强总理也多次作出重要指示，要求保险业积极服务医药卫生体制改革，服务民生保障，特别是利用专业优势提升城乡居民大病保险运行效率和服务质量。这一系列国家政策和重要精神体现了国务院对发展现代保险服务业、尤其是商业健康保险的重视，标志着发展现代保险服务业上升到了服务国家治理体系和治理能力现代化高度。
鉴于商业保险公司在民生保障上的重要地位，我会组织人员，成立了课题调研组，并选取了较具代表性的中国人民健康保险股份有限公司（以下简称“人保健康”）四川分公司作为重点调研对象，就如何发挥好商业保险在医疗保障的作用进行了调查研究，人保健康是国内第一家国有专业健康保险公司，是我国首家获得批准从事“与国家医疗保障政策配套、受政府委托的健康保险业务”的保险机构。该公司坚持走专业化发展道路，积极服务国家医疗保障体系建设，在社保业务领域创建了“湛江模式”、“太仓模式”、“平谷模式”等典型经验，得到了党中央、国务院和社会各界的充分肯定。我会调研组于2015年4月至7月对该公司的社保医疗保险业务开展情况进行了全面深入的了解，现将情况报告如下：
一、人保健康四川社保医疗保险业务的开展情况
人保健康在四川省内积极参与各地市医疗保障体系的建设。2009年11月，省人民政府与中国人保集团签订了《四川省人民政府与中国人民保险集团公司战略合作协议》，商定省政府就人保健康四川分公司开展政策性保险（城镇职工、城镇居民、新农合补充医疗保险）、商业保险、保险资金运用、保险服务创新等方面给予支持。
人保健康四川分公司自开业以来，积极融入多层次医疗保障体系建设，先后在四川承办了18个社保业务，为乐山、达州、内江、南充、宜宾、泸州、广元、广安等8个地市近800万人提供服务，累计提供补充医疗保障3800多亿元，涉及城乡居民大病保险、城镇职工补充医疗保险、城镇居民补充医疗保险、城镇职工护理保险、健康管理等多个领域。
（一）部分地市大病保险开展情况
乐山城乡居民大病保险由人保健康与平安养老共保（各占50%份额），2014年参保人数为273万，人均筹资20元，合计5,471万，由乐山城乡居民统筹基金支付，个人不再缴费，其目的是减轻城乡居民患大病高额医疗费用负担。据了解，凡参加了城乡居民基本医疗保险的人员患病产生的医疗费用，符合基本医疗报销的，个人自付超过7,000元以上的部分可纳入报销范畴，保险公司对超过赔付线起付标准以上的部分实施分段报销，参保人员合规医疗费用自付部分7,001-15,000元段赔付比例为50%；自付部分15,001-30,000元段赔付比例为65%；自付部分30,001元以上赔付比例为80%，无封顶线。开展大病保险以来，较好的解决了老百姓反映强烈的“因病致贫、因病返贫”民生问题，极大的减轻了患大病人员家庭经济负担。
在承办该业务时，人保健康通过与人社局核对参保人员信息后再行录入系统，确保与基本医疗系统信息一致。同时大病保险与基本医保系统完全结合，对参保人员实行“一站式”结算，参保人员在定点医疗机构就医治疗时，由定点医疗机构对出院病人进行基本、大病“一单式”结算，定点医疗机构垫付大病保险赔款，然后向所属医保经办机构申报赔付，相关部门审核无误后，保险公司将理赔款项支付给各定点医疗机构或补结算参保人员提供的银行卡内。依托这一平台，实现了参保人员诊疗和费用结算信息在保险公司、医保经办部门和定点医院之间实时共享，简化了报销手续和审批流程，给老百姓带来了实惠。
为加强对医疗基金的监管，控制不合规医疗行为。2014年以来，乐山市医保局与人保健康探索联合办公，成立了监管中心、审核中心，人保健康乐山中支负责对全市300多家定点医疗机构和1,000多家药店进行现场及网络监管。截止目前，监管中心已经检查了77家定点医疗机构，通过对医院的网络监管、现场检查及出院病历审核发现，各医院或多或少存在虚计费用、串换项目计费、多计费等问题，疑似违规金额190万，结案金额141.6万元。监管中心对查出的问题及时上报医保局稽核监管科，并与医院进行了沟通。到目前为止，乐山市医保局已对其中16家医院作了81.2万元的处罚。
内江新农合大病由人保健康承办，2014年参保人数为321万，人均筹资15元，合计4,815万，由卫生局专项账户统一支付。一方面因内江新农合属于县级统筹，各县区对各级医疗机构起付线、报销比例不同，另一方面因大病保险系统的不健全等实际问题，故大病保险未能实现“一站式”同步结算，只能按照以下流程进行结算：对于符合大病保险理赔的参合人员将申报资料报送户口所在区县的新农合经办机构申请补偿结算。驻点联合办公人员审核该补偿金额、理赔资料完备无误后，将资料交由人保健康内江中支。人保健康内江中支收到理赔资料后启动理赔程序，进行复核，无误后录入公司核心系统，待上级公司审批通过后，生成支付数据进行支付。
（二）部分地市补充医疗保险开展情况
四川社保补充医疗保险包括城镇职工补充医疗、城镇居民补充医疗、城乡居民补充医疗保险、城镇职工护理保险和城镇居民护理保险。此项业务较具代表性的是乐山、内江、达州、南充四市。
乐山市政府将城镇居民和新农合合并运营，开创了川内城乡统筹补充保险由第三方商业保险公司（人保健康）承办的先例。人保健康承办该项目经后，建立了信息共享、医院管理、费用控制、理赔服务、保费征收、参保扩面、政策宣传等工作机制，有效扩大了城乡医疗保险覆盖面。
在内江，人保健康承办了内江市城镇职工、居民补充医疗保险、内江市新农合大病保险以及内江市城镇职工、居民护理补助保险，承接护理补助保险为人保健康系统的首例，并组建了30人组成的有医学背景的联合办公队伍，并与市人社局、卫生局、医保局等部门组成联合检查小组，对内江地区所有定点医疗机构进行专项检查，及时发现、查处定点医疗机构存在的不合规医疗行为，由于联合检查小组的介入，内江市住院护理保险每月理赔金支出明显下降。由于人保健康工作的积极有效推进，得到了当地政府的充分认可，内江市政府将内江市全民健康管理业务委托人保健康承办。2012年4月，人保健康与内江市政府合作实施的全民健康管理工程正式启动，全国人大常委、卫生部原副部长王陇德等领导，省卫生厅副厅长赵晓光，内江市四大班子主要领导以及内江市机关干部600余人参加了启动仪式。该工程先期为内江市级机关2.6万名公务人员开展健康管理服务，并以此为基础逐步向全民健康管理推进，在全国开创了商业保险机构承办地市级城市全民健康管理项目的先河。
在达州，人保健康承办了七县一区的城镇居民补充医疗保险和万源、渠县两县的城镇职工补充医疗保险，服务人群42万余人。同时，人保健康充分发挥专业健康保险公司的优势，在各县区组建了20余人的合署办公队伍，在政府的监督指导下，同当地医保局开展联合办公、联合巡查、联合查处，形成了医疗费用审核机制，建立了“事前健康管理、事中过程管控、事后及时赔付”三位一体的服务模式，从而帮助政府部门分析、掌握全市医疗纠纷情况和医疗保障状况，为顺利实施医疗体制改革，建立多层次的医疗保障体系做出了积极的贡献。
在南充，人保健康取得了城镇职工、居民补充医疗及意外保险项目，在各县区派驻了宣传员和征收员，配合医保局开展政策宣传和费用征收工作，收到了良好的效果。
除此之外，人保健康还承办了宜宾市本级及南溪区城镇职工补充医疗保险、泸州市合江县城镇职工补充医疗保险、广安市本级城镇职工补充医疗保险、广元市本级城镇职工补充医疗保险。
在成都，市委、市政府分别于2010年11月和2011年3月，委派医改办、人社、医保、卫生、发改委等组成的考察团，两次到湛江开展实地考察，并就如何在成都推进人保健康“湛江模式”、建立多层次医疗保障体系做了多次专题研讨。人保健康暂未在该区域涉足补充医疗保险领域。成都郊县城镇职工医疗补充保险业务为县级统筹，分别由各郊县业务管理单位自主选择中国人寿或大地财险中的其中一家公司承办，尚未引进竞争机制，实行公开招标和公平竞争，方案未能有效优化，故老百姓参保意愿有降低趋势，个别地区该业务的参保率还不足10%。而人保健康在乐山等地业务覆盖参保率都在 %以上，如该业务能引入竞争机制，实现公开招标，不仅对商业险公司本身是个促进，而且通过专业化经营与方案的进一步优化，会给老百姓带来更多实惠，老百姓参保意愿也会相应提高。当然最关键的是要以优质的、人性化的服务去赢得政府和群众的认可与支持。
二、社保医疗保险存在的问题
（一）医保基金支付压力过大
人社部近日公布的《2014年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示，2014全年城镇基本医疗保险基金总收入9,687亿元，支出8,134亿元，分别比上年增长17.4%和19.6%。在医疗费用快速增长的背景下，医保基金正面临越来越大的支付压力，多地区统筹基金结存偏离“满足6至9个月支付需求”的红线。
就四川地区来看，一方面，随着城乡一体化体制改革进程，四川基本医疗覆盖面已超过全国95%的水平，进一步扩面的空间非常有限；另一方面，现阶段社保支出占工资总额比例已非常之高，上调筹资标准也已非易事。
由于医疗保险体现的是医、保、患三方的关系，医疗费用在多种因素的驱动下，呈现出快速增长趋势，加大了基金支付压力，主要表现在：
一是由于医疗资源配置不合理、部分医疗行为不规范、一些药品价格虚高以及医保经办机构对定点医院、定点零售药店缺乏有效的监督约束机制，存在不合理开药、不合理住院、不合理检查等现象，造成医保基金严重浪费和大量流失，加大了医保基金收支矛盾。
二是根据全国老龄办数据预测，2020年我国老年人口将达2.48亿，老龄化水平为17%。四川省是我国的人口大省，常住人口的老龄化程度也居于全国的前列，仅次于重庆市而排列全国各省市自治区的第二位, 其人口老龄化具体表现出三个特点：老年人口绝对数量大、老年人口所占比重高、老年人口比重上升快。随着人口老年化进展的加快，退休人员快速增长，慢性疾病发病率增高，医疗保险基金互济能力逐年减弱。
（二）全民健康知识普及率低
国家卫生计生委发布《2013年中国居民健康素养监测报告》显示，我国居民健康素养水平稳步提升，2013年我国居民健康素养水平为9.48%，比2008年提高3个百分点。9.48%的健康素养水平意味着，每100个15-69岁的人群中，仅有不足10人具备了基本的健康素养，了解基本健康知识和理念、掌握健康生活方式和行为内容、具备基本的健康技能。由于国民普遍缺乏健康素养，严重滞后于我国经济和社会发展水平，对疾病缺乏及时的预防和有效的健康管理，导致住院率居高不下，加之参保意识的缺乏，给个人及家庭造成了巨大的经济压力。
（三）医保政策宣传解读需进一步加强
由于医保工作涉及面广，专业性较强，政策较为复杂，且近年来四川医疗保险正处于体制机制的改革期，相关的规定调整较为频繁，部分参保群众对医疗保险相关政策缺乏系统、详细的了解，特别是对现行基本医疗及补充医疗的参保政策、经办程序、报销的范围及比例、个人账户的用途和资金情况以及职工医疗保险和居民医疗保险的区别等都存在了解不深、认识不充分的问题。
（四）医保监管能力及效率有待提高
受经济利益驱动，医疗机构、参保人浪费行为严重。从医疗服务的提供方来看，医院为了增加经济收入，将医药费与医护人员的工资、绩效、奖金直接挂钩，从而造成诊疗过程中过度检查、过度治疗、过度给药等现象，有的甚至还采取虚假住院、伪造就诊记录等方式套取医保基金，造成了基金的严重浪费。从参保角度看，参保人员希望多开药、开好药、开贵药，存在医保不用白不用等心理。多方面因素造成了医保费用支出的跑冒滴漏现象。
当前我们绝大多数地区的医保基金审核管理，主要还是依靠事后人工对收集上来的医疗处方及病历进行抽查的方式审核。其审核量占比非常之低，而且还耗费了大量的人力、物力，收到的效果也不尽如意。
（五）经办管理及服务水平有待提高
随着医保基金的规模不断扩大，基金管理面临着越来越大的风险，对定点医疗机构的监管任务也变得越来越繁重。在国家进一步深化对医疗卫生体制改革的大环境下，因地制宜改进各地经办模式，提高经办管理和服务水平是我们面临的一项重要任务。同时，政府作为管理职能机构，由于其自身的成本、效率及专业技术等方面的问题，导致其自身提供的医疗保障服务能力的不足，经办人手不足，经办服务质量得不到提高，远不能满足老百姓日益增长的医疗保障需求。
三、对做好社保医疗保险的建议
（一）进一步加大政策宣传力度，提升服务质量及全民参保意识
一方面，由政府主导，专业化保险公司配合，通过各方渠道开展多形式、多层次、全方位、广覆盖的宣传活动，广泛宣传社保相关法律法规、医保政策规定，提高全民参保意识；另一方面，加强对医保经办人员和定点医疗服务机构工作人员的培训，让其充分吃透政策精神，掌握相关规定，不断提高其服务能力和水平，为参保人员提供更加规范化的优质服务。
（二）大力开展健康知识宣传，提高风险防范意识
充分利用专业化保险公司的专业服务平台，在政府卫生部门的指导下，免费为部分参保人群提供包括健康咨询、健康教育、健康促进、就医指导、慢病管理及全流程健康管理在内的综合医疗保健服务。推动参保群众积极参加体育运动，预防各种疾病的发生，降低地方病的发病率，从而提高参保群众的身体健康水平，降低发病率和住院率，提高医保基金的使用效率和管理水平。
（三）进一步加强信息化建设,提升工作效率
加快推进医保信息化建设，借助专业化保险公司的专业优势，推动社保通、医保通等“一站式”结算服务平台建设，完善覆盖所服务地区的医保网络，实现与医保部门医疗数据的共享和医疗费用的直接结算，改变传统的“先垫付再报销”模式，提升工作时效，使老百姓得到实惠。
（四）加强医疗监管力度，确保基金的安全性
借助专业化保险公司力量，加强规范医疗服务行为，确保为参保人员提供合理、必要的医疗服务。主要包含以下几方面措施：
1、医疗风险预警。开发完善的医保审核监管系统，通过设置风险预警基本规则，实现对参保人员每日发生的诊疗项目、医疗费用明细进行自主审核，提示异常就诊记录、异常医疗费用信息等。
2、医疗过程巡查。可通过组建专业的医疗巡查队伍，不定期、不定时的明察暗访，对医疗机构和参保患者医疗过程进行全程监控。对于重点医疗机构、重点科室，配备专职医疗巡查人员。对于诊疗过程中的异常情况和重点风险人群（罹患重大疾病人群、慢性疾病人群），医疗巡查人员将通过走访、慰问等形式，审核其医疗过程是否存在不合理医疗支出。对于普通医疗机构，通过医疗巡查人员对就诊人群的定期抽查，降低医疗过程各类道德风险。
3、医疗费用审核。组织一支专业的医疗审核团队，协助并配合医保局完成住院、门诊病历的抽审、现场核查、专项审核等多项工作，控制医院乱收费，减少医保基金的不合理支出。
通过其完善的监管系统，将事前、事中、事后动态监管和过程管理有机的结合起来，实时监控每一家定点医院和每一个参保病人的用药、治疗和出院报销等情况，可规范医疗行为，大大降低不合理的医疗费用，控制医疗费用增长，结余部分可用于扩大困难群众的医疗保障或者用于提高管理水平和服务能力的投入，从而有效提高基金的使用率。另外，利用保险公司精算专业性优势，可为社保医疗保险提供补偿方案测算及基金收支测算，以协助政府进行政策的制定及调整，确保基金的安全性。
（五）借助专业化保险公司优势，弥补政府部门经办管理等专业性的不足
专业化保险公司具有政府部门和其他社会机构不具备的专业性技术优势。医疗保障体系建设是一个系统工程，从医疗服务基础数据的收集、分析、保障方案的设计及给付标准、费率的厘定、基金收支预测及评估都须靠专业的保险知识与精算技术来实现。而这些正是目前政府制定医保政策及方案所欠缺的，传统“粗放式”管理存在许多不足。
同时，政府部门缺少系统专业管理资源。如在医保管理过程中，通常会涉及到参保人员身份核实、赔案理算、理赔卷宗管理、客户服务、定点医疗机构管理等重要环节，以上环节管理均需通过先进的管理制度、完备的信息化系统及专业化管理队伍来实现。
加之专业化保险公司具有较高的专业组织效率及管理效率。在岗位的设置、业务流程的设计、业管制度、人员素养方面，专业化保险公司都具有较高的运作效率。尤其在人事管理方面，其具有市场现代化管理运作模式、先进的绩效评估体系及激励制度，增加了工作人员的竞争压力，调动了积极性，提高了工作效率。上述专业化保险公司的优势，可弥补政府部门的不足。
（六）加快政府职能转变、降低财政成本的支出
专业保险公司作为独立于政府、医疗机构和参保人群的第三方机构，在政府的指导和监督下，承担了社保医疗保险业务经办管理业务的具体工作，这样，既可以充分利用专业化保险公司的专业技术、人力资源和服务网络，也使政府从繁琐的经办事务中解脱出来，集中精力政策的制定、整体的规划及日常的监督等工作，促进政府职能的转变。另一方面，利用专业化保险公司在医疗保险业务领域的服务平台及专业人才队伍，能够减轻政府增设经办机构及经办人员的压力，进一步降低财政支出及管理成本。
附件：人保健康四川部分业务政府评价书
鉴于商业保险公司在民生保障上的重要地位，我会组织人员，成立了课题调研组，并选取了较具代表性的中国人民健康保险股份有限公司（以下简称“人保健康”）四川分公司作为重点调研对象，就如何发挥好商业保险在医疗保障的作用进行了调查研究，人保健康是国内第一家国有专业健康保险公司，是我国首家获得批准从事“与国家医疗保障政策配套、受政府委托的健康保险业务”的保险机构。该公司坚持走专业化发展道路，积极服务国家医疗保障体系建设，在社保业务领域创建了“湛江模式”、“太仓模式”、“平谷模式”等典型经验，得到了党中央、国务院和社会各界的充分肯定。我会调研组于2015年4月至7月对该公司的社保医疗保险业务开展情况进行了全面深入的了解，现将情况报告如下：
一、人保健康四川社保医疗保险业务的开展情况
人保健康在四川省内积极参与各地市医疗保障体系的建设。2009年11月，省人民政府与中国人保集团签订了《四川省人民政府与中国人民保险集团公司战略合作协议》，商定省政府就人保健康四川分公司开展政策性保险（城镇职工、城镇居民、新农合补充医疗保险）、商业保险、保险资金运用、保险服务创新等方面给予支持。
人保健康四川分公司自开业以来，积极融入多层次医疗保障体系建设，先后在四川承办了18个社保业务，为乐山、达州、内江、南充、宜宾、泸州、广元、广安等8个地市近800万人提供服务，累计提供补充医疗保障3800多亿元，涉及城乡居民大病保险、城镇职工补充医疗保险、城镇居民补充医疗保险、城镇职工护理保险、健康管理等多个领域。
（一）部分地市大病保险开展情况
乐山城乡居民大病保险由人保健康与平安养老共保（各占50%份额），2014年参保人数为273万，人均筹资20元，合计5,471万，由乐山城乡居民统筹基金支付，个人不再缴费，其目的是减轻城乡居民患大病高额医疗费用负担。据了解，凡参加了城乡居民基本医疗保险的人员患病产生的医疗费用，符合基本医疗报销的，个人自付超过7,000元以上的部分可纳入报销范畴，保险公司对超过赔付线起付标准以上的部分实施分段报销，参保人员合规医疗费用自付部分7,001-15,000元段赔付比例为50%；自付部分15,001-30,000元段赔付比例为65%；自付部分30,001元以上赔付比例为80%，无封顶线。开展大病保险以来，较好的解决了老百姓反映强烈的“因病致贫、因病返贫”民生问题，极大的减轻了患大病人员家庭经济负担。
在承办该业务时，人保健康通过与人社局核对参保人员信息后再行录入系统，确保与基本医疗系统信息一致。同时大病保险与基本医保系统完全结合，对参保人员实行“一站式”结算，参保人员在定点医疗机构就医治疗时，由定点医疗机构对出院病人进行基本、大病“一单式”结算，定点医疗机构垫付大病保险赔款，然后向所属医保经办机构申报赔付，相关部门审核无误后，保险公司将理赔款项支付给各定点医疗机构或补结算参保人员提供的银行卡内。依托这一平台，实现了参保人员诊疗和费用结算信息在保险公司、医保经办部门和定点医院之间实时共享，简化了报销手续和审批流程，给老百姓带来了实惠。
为加强对医疗基金的监管，控制不合规医疗行为。2014年以来，乐山市医保局与人保健康探索联合办公，成立了监管中心、审核中心，人保健康乐山中支负责对全市300多家定点医疗机构和1,000多家药店进行现场及网络监管。截止目前，监管中心已经检查了77家定点医疗机构，通过对医院的网络监管、现场检查及出院病历审核发现，各医院或多或少存在虚计费用、串换项目计费、多计费等问题，疑似违规金额190万，结案金额141.6万元。监管中心对查出的问题及时上报医保局稽核监管科，并与医院进行了沟通。到目前为止，乐山市医保局已对其中16家医院作了81.2万元的处罚。
内江新农合大病由人保健康承办，2014年参保人数为321万，人均筹资15元，合计4,815万，由卫生局专项账户统一支付。一方面因内江新农合属于县级统筹，各县区对各级医疗机构起付线、报销比例不同，另一方面因大病保险系统的不健全等实际问题，故大病保险未能实现“一站式”同步结算，只能按照以下流程进行结算：对于符合大病保险理赔的参合人员将申报资料报送户口所在区县的新农合经办机构申请补偿结算。驻点联合办公人员审核该补偿金额、理赔资料完备无误后，将资料交由人保健康内江中支。人保健康内江中支收到理赔资料后启动理赔程序，进行复核，无误后录入公司核心系统，待上级公司审批通过后，生成支付数据进行支付。
（二）部分地市补充医疗保险开展情况
四川社保补充医疗保险包括城镇职工补充医疗、城镇居民补充医疗、城乡居民补充医疗保险、城镇职工护理保险和城镇居民护理保险。此项业务较具代表性的是乐山、内江、达州、南充四市。
乐山市政府将城镇居民和新农合合并运营，开创了川内城乡统筹补充保险由第三方商业保险公司（人保健康）承办的先例。人保健康承办该项目经后，建立了信息共享、医院管理、费用控制、理赔服务、保费征收、参保扩面、政策宣传等工作机制，有效扩大了城乡医疗保险覆盖面。
在内江，人保健康承办了内江市城镇职工、居民补充医疗保险、内江市新农合大病保险以及内江市城镇职工、居民护理补助保险，承接护理补助保险为人保健康系统的首例，并组建了30人组成的有医学背景的联合办公队伍，并与市人社局、卫生局、医保局等部门组成联合检查小组，对内江地区所有定点医疗机构进行专项检查，及时发现、查处定点医疗机构存在的不合规医疗行为，由于联合检查小组的介入，内江市住院护理保险每月理赔金支出明显下降。由于人保健康工作的积极有效推进，得到了当地政府的充分认可，内江市政府将内江市全民健康管理业务委托人保健康承办。2012年4月，人保健康与内江市政府合作实施的全民健康管理工程正式启动，全国人大常委、卫生部原副部长王陇德等领导，省卫生厅副厅长赵晓光，内江市四大班子主要领导以及内江市机关干部600余人参加了启动仪式。该工程先期为内江市级机关2.6万名公务人员开展健康管理服务，并以此为基础逐步向全民健康管理推进，在全国开创了商业保险机构承办地市级城市全民健康管理项目的先河。
在达州，人保健康承办了七县一区的城镇居民补充医疗保险和万源、渠县两县的城镇职工补充医疗保险，服务人群42万余人。同时，人保健康充分发挥专业健康保险公司的优势，在各县区组建了20余人的合署办公队伍，在政府的监督指导下，同当地医保局开展联合办公、联合巡查、联合查处，形成了医疗费用审核机制，建立了“事前健康管理、事中过程管控、事后及时赔付”三位一体的服务模式，从而帮助政府部门分析、掌握全市医疗纠纷情况和医疗保障状况，为顺利实施医疗体制改革，建立多层次的医疗保障体系做出了积极的贡献。
在南充，人保健康取得了城镇职工、居民补充医疗及意外保险项目，在各县区派驻了宣传员和征收员，配合医保局开展政策宣传和费用征收工作，收到了良好的效果。
除此之外，人保健康还承办了宜宾市本级及南溪区城镇职工补充医疗保险、泸州市合江县城镇职工补充医疗保险、广安市本级城镇职工补充医疗保险、广元市本级城镇职工补充医疗保险。
在成都，市委、市政府分别于2010年11月和2011年3月，委派医改办、人社、医保、卫生、发改委等组成的考察团，两次到湛江开展实地考察，并就如何在成都推进人保健康“湛江模式”、建立多层次医疗保障体系做了多次专题研讨。人保健康暂未在该区域涉足补充医疗保险领域。成都郊县城镇职工医疗补充保险业务为县级统筹，分别由各郊县业务管理单位自主选择中国人寿或大地财险中的其中一家公司承办，尚未引进竞争机制，实行公开招标和公平竞争，方案未能有效优化，故老百姓参保意愿有降低趋势，个别地区该业务的参保率还不足10%。而人保健康在乐山等地业务覆盖参保率都在 %以上，如该业务能引入竞争机制，实现公开招标，不仅对商业险公司本身是个促进，而且通过专业化经营与方案的进一步优化，会给老百姓带来更多实惠，老百姓参保意愿也会相应提高。当然最关键的是要以优质的、人性化的服务去赢得政府和群众的认可与支持。
二、社保医疗保险存在的问题
（一）医保基金支付压力过大
人社部近日公布的《2014年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示，2014全年城镇基本医疗保险基金总收入9,687亿元，支出8,134亿元，分别比上年增长17.4%和19.6%。在医疗费用快速增长的背景下，医保基金正面临越来越大的支付压力，多地区统筹基金结存偏离“满足6至9个月支付需求”的红线。
就四川地区来看，一方面，随着城乡一体化体制改革进程，四川基本医疗覆盖面已超过全国95%的水平，进一步扩面的空间非常有限；另一方面，现阶段社保支出占工资总额比例已非常之高，上调筹资标准也已非易事。
由于医疗保险体现的是医、保、患三方的关系，医疗费用在多种因素的驱动下，呈现出快速增长趋势，加大了基金支付压力，主要表现在：
一是由于医疗资源配置不合理、部分医疗行为不规范、一些药品价格虚高以及医保经办机构对定点医院、定点零售药店缺乏有效的监督约束机制，存在不合理开药、不合理住院、不合理检查等现象，造成医保基金严重浪费和大量流失，加大了医保基金收支矛盾。
二是根据全国老龄办数据预测，2020年我国老年人口将达2.48亿，老龄化水平为17%。四川省是我国的人口大省，常住人口的老龄化程度也居于全国的前列，仅次于重庆市而排列全国各省市自治区的第二位, 其人口老龄化具体表现出三个特点：老年人口绝对数量大、老年人口所占比重高、老年人口比重上升快。随着人口老年化进展的加快，退休人员快速增长，慢性疾病发病率增高，医疗保险基金互济能力逐年减弱。
（二）全民健康知识普及率低
国家卫生计生委发布《2013年中国居民健康素养监测报告》显示，我国居民健康素养水平稳步提升，2013年我国居民健康素养水平为9.48%，比2008年提高3个百分点。9.48%的健康素养水平意味着，每100个15-69岁的人群中，仅有不足10人具备了基本的健康素养，了解基本健康知识和理念、掌握健康生活方式和行为内容、具备基本的健康技能。由于国民普遍缺乏健康素养，严重滞后于我国经济和社会发展水平，对疾病缺乏及时的预防和有效的健康管理，导致住院率居高不下，加之参保意识的缺乏，给个人及家庭造成了巨大的经济压力。
（三）医保政策宣传解读需进一步加强
由于医保工作涉及面广，专业性较强，政策较为复杂，且近年来四川医疗保险正处于体制机制的改革期，相关的规定调整较为频繁，部分参保群众对医疗保险相关政策缺乏系统、详细的了解，特别是对现行基本医疗及补充医疗的参保政策、经办程序、报销的范围及比例、个人账户的用途和资金情况以及职工医疗保险和居民医疗保险的区别等都存在了解不深、认识不充分的问题。
（四）医保监管能力及效率有待提高
受经济利益驱动，医疗机构、参保人浪费行为严重。从医疗服务的提供方来看，医院为了增加经济收入，将医药费与医护人员的工资、绩效、奖金直接挂钩，从而造成诊疗过程中过度检查、过度治疗、过度给药等现象，有的甚至还采取虚假住院、伪造就诊记录等方式套取医保基金，造成了基金的严重浪费。从参保角度看，参保人员希望多开药、开好药、开贵药，存在医保不用白不用等心理。多方面因素造成了医保费用支出的跑冒滴漏现象。
当前我们绝大多数地区的医保基金审核管理，主要还是依靠事后人工对收集上来的医疗处方及病历进行抽查的方式审核。其审核量占比非常之低，而且还耗费了大量的人力、物力，收到的效果也不尽如意。
（五）经办管理及服务水平有待提高
随着医保基金的规模不断扩大，基金管理面临着越来越大的风险，对定点医疗机构的监管任务也变得越来越繁重。在国家进一步深化对医疗卫生体制改革的大环境下，因地制宜改进各地经办模式，提高经办管理和服务水平是我们面临的一项重要任务。同时，政府作为管理职能机构，由于其自身的成本、效率及专业技术等方面的问题，导致其自身提供的医疗保障服务能力的不足，经办人手不足，经办服务质量得不到提高，远不能满足老百姓日益增长的医疗保障需求。
三、对做好社保医疗保险的建议
（一）进一步加大政策宣传力度，提升服务质量及全民参保意识
一方面，由政府主导，专业化保险公司配合，通过各方渠道开展多形式、多层次、全方位、广覆盖的宣传活动，广泛宣传社保相关法律法规、医保政策规定，提高全民参保意识；另一方面，加强对医保经办人员和定点医疗服务机构工作人员的培训，让其充分吃透政策精神，掌握相关规定，不断提高其服务能力和水平，为参保人员提供更加规范化的优质服务。
（二）大力开展健康知识宣传，提高风险防范意识
充分利用专业化保险公司的专业服务平台，在政府卫生部门的指导下，免费为部分参保人群提供包括健康咨询、健康教育、健康促进、就医指导、慢病管理及全流程健康管理在内的综合医疗保健服务。推动参保群众积极参加体育运动，预防各种疾病的发生，降低地方病的发病率，从而提高参保群众的身体健康水平，降低发病率和住院率，提高医保基金的使用效率和管理水平。
（三）进一步加强信息化建设,提升工作效率
加快推进医保信息化建设，借助专业化保险公司的专业优势，推动社保通、医保通等“一站式”结算服务平台建设，完善覆盖所服务地区的医保网络，实现与医保部门医疗数据的共享和医疗费用的直接结算，改变传统的“先垫付再报销”模式，提升工作时效，使老百姓得到实惠。
（四）加强医疗监管力度，确保基金的安全性
借助专业化保险公司力量，加强规范医疗服务行为，确保为参保人员提供合理、必要的医疗服务。主要包含以下几方面措施：
1、医疗风险预警。开发完善的医保审核监管系统，通过设置风险预警基本规则，实现对参保人员每日发生的诊疗项目、医疗费用明细进行自主审核，提示异常就诊记录、异常医疗费用信息等。
2、医疗过程巡查。可通过组建专业的医疗巡查队伍，不定期、不定时的明察暗访，对医疗机构和参保患者医疗过程进行全程监控。对于重点医疗机构、重点科室，配备专职医疗巡查人员。对于诊疗过程中的异常情况和重点风险人群（罹患重大疾病人群、慢性疾病人群），医疗巡查人员将通过走访、慰问等形式，审核其医疗过程是否存在不合理医疗支出。对于普通医疗机构，通过医疗巡查人员对就诊人群的定期抽查，降低医疗过程各类道德风险。
3、医疗费用审核。组织一支专业的医疗审核团队，协助并配合医保局完成住院、门诊病历的抽审、现场核查、专项审核等多项工作，控制医院乱收费，减少医保基金的不合理支出。
通过其完善的监管系统，将事前、事中、事后动态监管和过程管理有机的结合起来，实时监控每一家定点医院和每一个参保病人的用药、治疗和出院报销等情况，可规范医疗行为，大大降低不合理的医疗费用，控制医疗费用增长，结余部分可用于扩大困难群众的医疗保障或者用于提高管理水平和服务能力的投入，从而有效提高基金的使用率。另外，利用保险公司精算专业性优势，可为社保医疗保险提供补偿方案测算及基金收支测算，以协助政府进行政策的制定及调整，确保基金的安全性。
（五）借助专业化保险公司优势，弥补政府部门经办管理等专业性的不足
专业化保险公司具有政府部门和其他社会机构不具备的专业性技术优势。医疗保障体系建设是一个系统工程，从医疗服务基础数据的收集、分析、保障方案的设计及给付标准、费率的厘定、基金收支预测及评估都须靠专业的保险知识与精算技术来实现。而这些正是目前政府制定医保政策及方案所欠缺的，传统“粗放式”管理存在许多不足。
同时，政府部门缺少系统专业管理资源。如在医保管理过程中，通常会涉及到参保人员身份核实、赔案理算、理赔卷宗管理、客户服务、定点医疗机构管理等重要环节，以上环节管理均需通过先进的管理制度、完备的信息化系统及专业化管理队伍来实现。
加之专业化保险公司具有较高的专业组织效率及管理效率。在岗位的设置、业务流程的设计、业管制度、人员素养方面，专业化保险公司都具有较高的运作效率。尤其在人事管理方面，其具有市场现代化管理运作模式、先进的绩效评估体系及激励制度，增加了工作人员的竞争压力，调动了积极性，提高了工作效率。上述专业化保险公司的优势，可弥补政府部门的不足。
（六）加快政府职能转变、降低财政成本的支出
专业保险公司作为独立于政府、医疗机构和参保人群的第三方机构，在政府的指导和监督下，承担了社保医疗保险业务经办管理业务的具体工作，这样，既可以充分利用专业化保险公司的专业技术、人力资源和服务网络，也使政府从繁琐的经办事务中解脱出来，集中精力政策的制定、整体的规划及日常的监督等工作，促进政府职能的转变。另一方面，利用专业化保险公司在医疗保险业务领域的服务平台及专业人才队伍，能够减轻政府增设经办机构及经办人员的压力，进一步降低财政支出及管理成本。
附件：人保健康四川部分业务政府评价书
